医院感控十项核心制度06
侵入性器械/操作相关感染防控制度
目录
第一章总则
第二章血管内导管相关血流感染的预防与控制
第三章导尿管相关尿路感染的预防与控制
医院获得性肺炎/呼吸机相关肺炎的预防与控制
第五章透析相关感染的预防与控制
第六章手术部位感染预防与控制措施
第七章侵入性操作（非手术）感染预防与控制措施
第八章附则
附录1主要依据
附录2配套内容目录
第一章总则
第医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《医院感控管理办法》和《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等有关规定，医院实际，特制定本制度。
第二条侵入性器械相关感染防控，是指诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。
第三条手术及其他侵入性操作相关感染防控，是指诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动。
第四条本制度适用于全院范围，使用侵入性诊疗器械或进行手术及其他侵入性操作应按照本制度执行。
第二章血管内导管相关血流感染的预防与控制
第五条置管前血管内导管相关血流感染预防控制措施。
（一）加强置管人员和导管维护人员培训，培训内容包括不限于：
1.血管内导管相关血流感染（CRBSI)的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素；
2.关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施及相关操作规程；
3.关于血管内导管相关血流感染的目标性监测方法；
4.本院导管相关血流感染的发生率、常见原因及持续改进措施。
（二）置管前评估置管必要性，并评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，做好相关预防措施。
（三）置管前明确循证医学不推荐的预防措施。
1.定期对穿刺点涂抹送微生物检测；
2.穿刺部位局部涂抹含抗菌药物的药膏（除血透导管外）；
3.常规使用抗感染药物封管来预防感染；
4.全身预防性使用抗菌药物；
5.为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；
6.为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；
7.常规在中心静脉导管内放置过滤器预防。
第六条置管时血管内导管相关血流感染预防控制措施。
（一）严格执行无菌技术操作规程。执行中心静（动）脉导管、血液透析导管等血管内置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单（巾），置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣；
（二）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换；
（三）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平；
（四）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉；
（五）采用卫生健康行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作；
（六）前臂及手部患有疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
第七条置管后血管内导管相关血流感染预防控制措施。
（一）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，但多汗、穿刺点渗血明显的患者应当使用无菌纱布覆盖；
（二）定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为2天，无菌透明敷料可至7天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换；
（三）接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生；
（四）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换；
（五）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，避免把导管淋湿或浸入水中；
（六）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成；
（七）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理；
（八）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养；
（九）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管；
（十）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
第三章导尿管相关尿路感染的预防与控制
第八条插管前导尿管相关尿路感染预防控制措施。
（一）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。留置尿管指征；
1.解除尿路梗阻；
2.用于神经性膀胱功能失调和尿潴留患者，使其排尿通畅；
3.作为泌尿系手术或邻近器官手术的辅助措施；
4.用于需要精确测定尿量的高危患者。
医院评审迎检必备《医院感染预防与控制十项核心制度汇编》，系杏林职苑，按照《医院评审标准（）》及其实施细则的要求，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等卫生法律法规、行业标准，医院感染管理实践而精心编制，医院决策者、管理者和医务人员参考。十项核心制度合计近七万字，每项制度后面附有制定依据及落实制度的配套内容目录。
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