中科白癜风医院微信 http://m.39.net/pf/a_4580340.html张葆青，山医院儿科主任，教授，博士研究生导师。山东省优秀中医药临床人才，山东省名中医药专家。中华中医药学会儿科分会副主任委员，中华中医药学会民族医学会儿科分会副主任委员，中国中医药信息学会儿科分会副主任委员，中华中医药高等教育学会儿科分会常务理事；山东省医师协会中医儿科专业委员会主任委员，山东省中医药学会儿科分会副主任委员，山东省医学会、山东省医师协会儿科专业委员会常务委员，《山东中医药大学学报》《山东中医杂志》《中国中西医结合儿科杂志》编委。山东省流行病传染病防控和应急处置中医药专家委员成员。
总结儿童新型冠状病*肺炎（NovelCoronavirusPneumonia,NCP）的临床特征和病因病机，为中医药辨治儿童NCP提供思路，并提出以下观点：目前NCP患儿症状轻，预后好，与儿童“生机蓬勃”“纯阳之体”的生理特点相关；儿童同样易感，尤其要重视婴幼儿不典型感染的预防和诊治；注意新型冠状病*（-nCoV）与其他病原混合感染及引起肝功损害等并发症的情况；在目前缺乏大样本中医证候统计报告的情况下，以患者证候表现的侧重确定病名还为时尚早，而“浊*疫”似乎更能紧扣疫情发病的本源；浊*袭人，素体阳虚者多从寒化，素体热盛者多从热化；“清肺排*汤”用于儿童需要进一步调整，要注意先证而治，防治燥湿痰瘀互结，寒热虚实错杂的复杂病机。.年2月8日，国家卫健委将新型冠状病*感染的肺炎暂命名为新型冠状病*肺炎（NovelCoronavirusPneumonia，NCP），简称新冠肺炎。在新型冠状病*（-nCoV）病原检测更多开展后，儿童感染例数有较明显增多趋势，估计儿童隐性无症状者或轻症感染者占比更高。因此，本文将从儿科医生的角度，重点就儿童病例的中医证候与辨治等方面进行讨论。
01
儿童新冠肺炎临床特征
自深圳、上海报告儿童确诊病例以来，医院儿科学系收集的38例患儿的临床特征，结合山东省内会诊的患儿症状体征，总结新冠肺炎患儿临床特征如下。
常见为发热、干咳等肺系症状，其中咳嗽多见干咳无痰或咳痰不畅，咳声清扬、偏深，少数患儿咳声重浊、偏紧。部分患儿以脾胃症状如纳差、恶心、呕吐或腹泻等为首发症状，还可见乏力、身楚、鼻塞流涕、咽痛头痛等卫表症状，少数患儿呼吸急促，甚则鼻翼煽动。临床症状持续时间不长，热程多为1～2d，最长8d，其他症状多在2周内消失。病情上，相较成人，儿童少见危重症，病情更轻，恢复更快，排*时间更短，预后更好。辅助检查上，血常规检查大多正常；肺部CT表现多样，可呈磨玻璃样、斑片样或局部实变影，亦有影像学检查未见异常的患儿；可合并其他病原感染，如肺炎支原体、甲型流感、乙型流感等。
儿童之所以症状较轻，预后较好，推测原因如下：其一，冠状病*为儿科常见呼吸系统传染病原体，可能在儿童体内长期存在；其二，较成人更少机会直接接触病原；其三，儿童天然免疫发育不完善，后续适应性免疫应答较成人弱，不易产生细胞因子风暴。总之，患儿症状轻、预后好，与儿童自身“生机蓬勃”“纯阳之体”的生理特点相关。
但儿童亦有“脏腑娇嫩，形气未充”“发病容易，传变迅速”等特点，因此绝不能放松警惕，仍需积极防治，最大限度地减少并发症、重症及后遗症。
由于1岁婴幼儿临床表现不典型，故应重视婴幼儿的感染可能，儿童感染也可导致重症肺炎并诱发多种并发症，故应高度重视儿童新冠肺炎病*感染。
02
中医药辨治儿童新冠肺炎
2.1病名探讨
绝大多数中医学者认为新冠肺炎属于“疫病”“温病”范畴。刘清泉、王玉光等认为本病为“湿*疫”，仝小林认为此病应属“寒湿（瘟）疫”的范畴。张思超认为，疾病应命名为“温疫”或伏气温病中的“伏暑”。而张诏称之为“湿浊疫”，不建议将其定为伏邪相关病名。王永炎认为该病属于“寒疫”范畴。笔者认为，正如当年北京专家趋向于将SARS命名为“肺*疫”，而广东专家则将SARS归属于“湿热疫”，本病的中医命名属“疫病”范畴毋庸置疑。吴又可《瘟疫论》指出：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。由于“疫*”病邪本身并无风寒湿燥火（热）的属性，也并非夹杂了六淫外邪，因此本病是否为“湿*疫”还有待于大样本的中医证候统计分析和临床验证，目前情况下，以患者证候表现的侧重确定病名为时尚早。鉴于此，笔者认为称其为“浊*疫”似乎更能紧扣疫情发病的本源。
2.2病因病机探讨
多位医家从气候角度分析本次肺炎疫情的病因病性，如范逸品通过分析武汉年下半年的气象特点，认为本次疫病的主要病因是伏燥在先，寒或湿寒居后。但是具有类似气象特点的不止武汉一座城市，为何疫情偏从武汉开始？笔者认为要从疫情的发源地武汉华南海鲜市场说起，据报道，该市场是华中地区最大的水产批发市场，地处闹市，开业已经超过15年。市场内隐匿着不少卖野味的商铺，野生动物尸体遍地堆积，加上常年不被清洗的下水道，环境极为肮脏。在这种污浊的环境下，秽浊之气长期郁积，加之燥热与寒湿迅速交替的异常气候，促使秽浊之气发生变异，化为浊*，侵袭人体。
刘清泉认为其发病机制为湿、热、*、瘀交炽为患；王永炎则认为病机特点为*、燥、湿、寒、虚、瘀。分歧在于寒热。
高树中认为，今年是暖冬，加之武汉前期阴雨天较多，一方面无法冬藏的阳气和雨湿结合呈现出了“湿热”之象，同时因为阳气不能藏而消耗，出现了脾肾阳虚等“内寒”之象。还有的患者，因为饮食起居和精神因素，分别兼有肝郁气滞、心肝有火、瘀*内阻等情况。
疫*中人，亦随体质而病证有别，“一气一病”只是病相同，证不一定相同。素体阳虚之人多从寒化，素体热盛之人多从热化。浊*的转归可以从热化燥伤阴，从寒伤阳。从目前所见舌像变化来看，浊*从热化的多。浊*蕴结，正邪交争，则进入疾病极期，出现浊*闭肺的病理演变过程。正虚邪实，正退邪进，肺气闭郁，血失所帅，阳气衰微，则浊*多从寒化，发生心肾阳虚之危证。
2.3病位及辨证探讨
回顾SARS，北京专家认为病变部位主要在肺、胃，涉及心、肝，而广州专家则认为病变部位在三焦或膜原。之所以病位不同，是因为采用了不同的辨证方法，从脏腑辨证来讲，病位在肺、脾，可累及心、肝、肾。
国家中医药管理局在4个试点省份运用清肺排*汤救治确诊病例例，3d为一个疗程，总有效率达90%以上，其中60%以上患者症状和影像学表现改善明显，30%患者症状平稳且无加重。故将清肺排*汤推荐各地使用。实践是检验真理的唯一标准，该方有效则说明对证。清肺排*汤由麻杏石甘汤、五苓散、射干麻*汤、小柴胡汤加山药、陈皮及藿香组成。每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。以方测证，全方21味药，其中温热药11味（其中性味辛温者8味，苦温3味），寒凉药6味，性味甘平药4味。可推之，患者证候应以寒湿为主，属寒热错杂证。同时服法上注明舌干津液亏虚者可多服至一碗大米汤，应还有津液亏虚之象。总之，该方适用于素体阳虚之人，浊*之邪从口鼻而入侵袭肺脾，表现为寒湿束表，肺燥脾湿，气机升降出入障碍，水饮不化，阳虚寒凝或伴内蕴痰热之证。临床可见于不发热或低热，舌淡形嫩、胖大或齿痕、苔白或边水滑，影像学双肺渗出病变的“湿肺”患者。但该方用于儿童需要进一步调整药味及药量。
《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第六版）》将本病统一分为两期：即医学观察期和临床治疗期；其中，临床治疗期又分五型十证。医院提出的《儿童新型冠状病*感染的肺炎防治方案》中分为四期六型：初期（寒湿郁肺碍脾）、中期（湿热闭肺）、激期（*热闭肺或内闭外脱）、恢复期（肺脾气虚或肺热阴虚）。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照中医诊疗方案进行辨证论治。
2.4儿童防治思路
2.4.1防治浊*伤肝
对武汉99例新冠肺炎患者的描述性研究表明，43例出现了肝损害，76例血清乳酸脱氢酶和C反应蛋白升高，13例肌酸激酶升高，7例肾功损害。基于单细胞转录组的生物信息学分析表明，消化系统是-nCoV感染的潜在途径。本次从表现的症状来看，除了肺炎主症外，还有以头痛、纳呆、吐泻，甚至结膜炎、皮疹、偏瘫等为首发症状者，与其风性善行数变、轻扬开泄、易克脾土等风木之性的特点一致。风木属肝，肝木受邪，则多见肝功能损害。
通过远程会诊，笔者发现山东省内的患儿均为家庭聚集病例，多无特异临床症状，加之患儿对病情的表述能力有限，给临床早期识别及辨证论治提出挑战。同时，病*感染引起肝损害后往往也缺乏特异症状，因此建议对于确诊和疑似患儿，及时检查肝功能。小儿“心肝常有余，肺脾常不足”，故理论上易发生肝木克脾土、木火刑金之象。因此，处方用药当注意疏肝柔肝，抑木扶土，培土生金，佐金平木，勿伐生生之气，可在麻杏石甘汤基础上合用小柴胡汤，再加山药、陈皮等，慎用有肝损害的药物。
2.4.2防治燥湿痰瘀互结，寒热虚实错杂
从发病原因看，人感受浊*疫气而发病。多数患者初起发热不显著，其后渐次发热、干咳、乏力、身重体倦、便溏、舌苔腻浊。
根据所见前方传回的舌象，舌苔虽厚但欠润甚至干燥，也有苔滑润但咽干唇干、痰涕黏腻重者夹有血丝等症状，这些都提示燥的存在。《重订广温热论》谓：“燥又兼湿之际，最难调治”。祛湿时不能过用辛燥，以防伤津耗气动血。
年1月20日大寒之后，司天与在泉之气与年11月SARS爆发时相同，均为少阴君火司天，阳明燥金在泉（现为在泉之气主管），加之一之气（1月20日至3月20日）的客气为太阳寒水（近期贵州等多地降大雪说明寒水之气已到），随着病情进展，临床上应注意燥湿相兼、寒热错杂之象。在可能发展为燥湿痰瘀相兼、寒热虚实错杂等复杂病机前进行截断疗法，先证而治。比如在素体阳虚的患者感染后，要注意浊*寒化可能，不必拘泥于温病三焦或卫气营血辨证，伤寒经方仍可使用，可在早期温肺化饮，截断扭转“白肺”形成。
总之，中医治疗应因时因地因人制宜，目前全国各地确诊患者数量还在上升，而我国各地气候环境多变，应警惕疠气在人传人的过程中发生变化，混合感染及症状不典型的患者可能越来越多。
本文结合目前新冠肺炎公开报道有限的临床表现及其他相关信息，进行了初步理论探讨，以期为各位同仁提供有益参考。具体内容有待于临床进一步验证。
最后，谨向战斗在抗疫一线的所有医务工作者表达最崇高的敬意！
武汉加油
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