在年，欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学会(ATS)未分化结缔组织病相关间质性肺病工作组提出了一个新的研究类别的分类标准，定义为自身免疫特征间质性肺炎(IPAF)。统一定义间质性肺疾病(ILD)和具自身免疫特征但无明确结缔组织疾病的患者。这些分类标准是基于从三个领域获得的特征的可变组合:临床领域包含胸廓外特征，血清学领域包含特异性自身抗体，形态学领域包含影像学模式、组织病理学发现或多室累及。排除系统性血管炎的特征。
自ERS/ATSIPAF研究标准发表以来，发表了各种以患病率为重点的回顾性研究;临床、形态学和血清学特征;这些患者的预后在结果中表现出广泛的异质性。最近，进行了两项前瞻性队列研究，证实了这种临床实体的某些特性，并在大约15%的病例中证实了IPAF可能发展为明确的结缔组织病(CTD)。此外，非特异性间质性肺炎、抗核抗体阳性和雷诺现象是最常见的发现。
间质性肺疾病(ILDs)是指超过种肺部疾病的广泛类别，包括各种各样的疾病，具有不同的病因、治疗方法和预后。这些疾病被归类在一起是因为它们在临床表现、胸部平片表现和最终导致肺纤维化的生理特征上的相似性，至少在一些病例中是如此。ILD包括几个类别，以不同的预后为特征，包括特发性间质性肺炎(IIPs)和结缔组织病(CTD)相关间质性肺病(CTD-ILD)。
结缔组织病(CTDs)是一组具有异质系统特征和可能的免疫介导的多器官功能障碍的疾病。在几乎每一种CTD中，呼吸道都可以以不同的频率作为目标，并有多种表现。然而，在肺部表现中，ILD被认为是最常见和最严重的肺部并发症，导致显著的发病率和死亡率。区别CTD-ILD和IIP，特别是特发性肺纤维化(IPF)，是至关重要的，因为CTD-ILD通常预后更好，可用的治疗方案有显著差异。然而，在临床实践中，经常会遇到特发性间质性肺炎(IIP)患者，其特征提示经典CTD，但不能诊断。
在前人研究的基础上，年，欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学会(ATS)未分化形式结缔组织病相关间质性肺病工作组提出了一个新的研究类别的分类标准，定义为自身免疫特征间质性肺炎(IPAF)。因此，IPAF的分类可以认为是特发性间质性肺炎和CTD-ILDs之间的重叠。这篇综述的目的是描述关于IPAF的现有证据，包括当前标准的优点和局限性，对管理的影响，这种临床存在的未来方向，以及呼吸科和风湿病学家之间密切合作的重要性。
具有自身免疫特征的间质性肺炎的标准
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欧洲呼吸学会/美国胸科学会的研究声明
如上所述，人们一致认为，一些特发性ILD患者可能具有一些特征，提示存在系统性自身免疫过程，但不符合已定义的CTD的分类标准。因此，专家之间在如何诊断这类患者的问题上存在分歧是很常见的。如果肺是主要或主要受累器官，且全身性自身免疫性疾病的临床证据不明显或不存在，则很难正确识别CTD-ILD患者。与IPF患者观察到的不良反应相反，CTD-ILD可以受益于免疫抑制治疗，包括类固醇。另一方面，IPF患者受益于抗纤维化药物，目前正在对CTD-ILD患者进行研究。由于在命名和分类标准上缺乏共识，限制了对这种特殊间质性肺炎患者进行前瞻性研究的能力。
年至年，不同的研究提出了不同但部分重叠的标准和术语来描述这些患者，包括未分化CTD相关ILD(UCTD-ILD)、肺显性CTD或自身免疫特征的ILD。然而，每个术语都有不同的患者，因此没有一个被普遍接受。这些标准的主要局限性是适用性差、异质性强。使用一组标准的研究不太可能适用于来自不同中心使用其他标准的队列。
该声明的目的是规范此类患者的命名和分类，并创建一个更统一的人群，以便为未来的研究调查提供一个平台，并阐明预后和治疗的困境。该声明无意为这些患者的临床管理提供标准。
要被分类为IPAF，患者必须满足所有的先验要求，并且至少有三个域中的两个中的一个特征。选择纳入的特征是因为它们对ctd具有更高的特异性。结缔组织病一词被特别避免，因为担心这样的标记可能会给人一种错误的印象，即这些人有明确的结缔组织病。相反，血管炎的特定特征被故意排除在外。
前瞻性研究
ERS/ATSIPAF声明的主要目的是为定义前瞻性研究的研究标准提供一个平台。事实上，这一声明并不打算作为临床护理的指导方针。在这个问题的基础上，已经发表了两项前瞻性的队列研究。
在Sambataro及其同事发表的研究中，对名的ILD患者进行了连续为期两年的评估:45名IPAF患者与名IPF患者的队列进行了比较，表明IPAF以女性为主(62.12%)，中位年龄为66岁。最常见的发现包括形态学域NSIP(68.89%)，血清学域抗核抗体阳性(17.77%)，临床域雷诺现象(31.11%)。与IPF相比，IPF患者年龄更小，肺功能测试表现更好，氧气支持的必要性更小，女性和NSIP模式占优势。
在另一项研究中，52例IPAF患者连续入组并进行前瞻性随访。44例患者对IPAF的临床领域满意，表现出关节僵硬和雷诺现象的普遍性。未见远端指部溃疡、掌部毛细血管扩张、指部水肿及Gottron征。此外，尽管未列入IPAF标准，仍有相当比例的患者记录了干燥综合征和浆膜炎。94.2%的患者满足血清学领域，特别是72.3%的患者检测到抗核抗体(ANA)。无患者出现抗DNA或抗瓜氨酸肽抗体(ACPA)。IPAF分类的形态学域占55.8%。特别是HRCT中UIP模式的描述占44.2%，NSIP模式的描述占32.7%，OP模式的描述占15.4%，而7.7%无法分类。13.5%的患者在随访期间出现明确的CTD。与例IPF患者相比，IPAF患者估计的5年生存率显著高于IPF。
这些研究证实，与IPF相比，IPAF似乎被认为是一个独立的临床实体，具有临床、放射学、病理和生存差异。两项研究在年龄、性别和三个领域的特征方面存在相似之处。
这两项研究之间一个有趣的差异是包含有UIP模式的患者。在Sambataro等人的研究中，未包括有UIP模式的IPAF患者。相反，我们的研究纳入了具有UIP模式的IPAF患者。不幸的是，不同的研究设计不允许他们在生存率方面进行任何比较，因为在许多研究中，UIP模式的存在被认为是一个不良的预后因素。
当前ATS/ERS标准的优点和局限性
自ERS/ATSIPAF研究声明发表以来，许多作者对其优点和局限性进行了争论，并提出了许多修订建议。
IPAF标准的原罪在于其在临床实践中的应用，而不是其研究标准的目的。事实上，在它们发表后没有进行验证性研究，但它们已广泛应用于临床实践，通常对IPAF进行临床诊断。
IPAF标准的主要优点是使用方便，容易适用于风湿病和呼吸学家。特别是，可能鼓励呼吸科医生调查风湿性疾病的存在，并提高他们对自身免疫性疾病作为ILD可能原因的异质性的认识;相反，风湿病学家可能会挑战他们在这些患者中诊断出的各种ILD模式。此外，首次提出了一个共享的定义，以填补对这些患者的识别的空白，以前对应于诊断和管理的灰色地带。呼吸科医生将IPAF患者纳入IIPs，往往忽略了他们可能的肺外并发症。另一方面，风湿病学家通常将这些患者归类为未分化的CTD，即使没有其他器官受累。
最后，ERS/ATSIPAF声明的研究声明强调了对间质性肺炎进行多学科评估的机会，强调了弥漫性肺病诊断方法的重大变化。这一概念已被呼吸科医师广泛接受，但风湿病医师也首次积极参与多学科讨论(MDD)。
然而，对IPAF标准提出了许多批评。首先，许多作者已经报道了IPAF患者的大异质性。此外，通常可以注意到，一些被分类为IPAF的患者可能被认为有不完全或早期形式的CTD，或与传统的UCTD定义重叠。最后，一些最初被认为患有IPAF的患者可能会随着时间的推移发展到明确的CTD。因此，这些患者最初可能被不恰当地归类为IPAF。
多学科讨论的重要性
早期关于ILD的指南建议不同领域的专家进行合作，包括临床医生、放射学家和组织病理学家，以建立对IIPs的可靠诊断，单独的临床、放射学和病理资料可能是偏见的来源。例如，影像学上有UIP模式的患者可诊断为IPF，而该患者可表现为RA的肺外临床特征，因此应诊断为RA-ILD。
最近，一项前瞻性研究通过MDD，通过比较风湿病评估前后的诊断，评估了风湿病评估对ILD鉴别诊断的贡献。正如预测的那样，常规风湿病评估的加入显著地改变了最终诊断，强调了风湿病学家作为专家人物的重要性。
总之，我们认为多学科方法在IPAF诊断中可能是重要的，目的是提高诊断的可信度，特别是相对于IIPs和CTD-ILD。与早期的研究相反，该MDD应该包括一位风湿病专家，目的是更好地解释血清学自身免疫和临床体征和症状，特别是当它们是微妙的。
越来越多的最新证据表明，抗纤维化药物在进行性纤维化性ILD患者中的应用可能具有新的前景。INBUILD研究的目的是调查nintedanib对纤维化间质性肺疾病患者的有效性和安全性。RELIEF研究证实了吡非尼酮治疗进展性纤维化非分类ILD的有效性和安全性。与安慰剂组相比，吡非尼酮组患者的FVC中位数变化较低，且FVC下降超过5%或10%的可能性较小。吡非尼酮组和安慰剂组在总不良事件和严重不良事件方面没有差异。
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