随着医保支付方式改革的不断推进，按病种付费已成为住院医疗服务的主流付费方式，医院病种管理提出了更高要求。本研究创新住院医疗服务的绩效评价模式，建立反映医务人员劳动强度、技术难度、风险程度的病种绩效评价体系，构建基于病种劳务贡献分值的住院医疗服务评价模型，动态评估临床医师的医疗服务能力，医院提高服务效率和技术水平，强化疑难重症诊疗的功能定位，促进医疗卫生行业可持续健康发展。
01病种绩效评价的研究现状
1.1基于DRG的医疗服务绩效评价
基于DRG的医疗服务绩效评价是在DRG分组器的基础上，通过对病例的归类，实现临床同质性和资源同质性的统一，医院、医院各科室之间的医疗服务具有可比性，从而对服务绩效进行衡量的一种评价模式。我国在DRG探索过程中以分组设计为核心，出现了BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG、CHS-DRG等不同版本，并应用于医疗费用控制及医疗服务绩效管理。基于DRG的医疗服务绩效评价，主要是从医疗能力、服务效率、质量安全三个维度，采用DRG组数、CMI值、中低风险组死亡率等考核指标，对医院整体的医疗服务进行绩效评价。
1.2医院发展中心的病种绩效评价
年，医院发展中心对病种难度、手术难度、代表性病种开展分析，初步建立了以质量与绩效为核心的病种绩效评价体系，评价指标包括出院病例数、总权重和CMI值、病案首页数据入组率、各级手术例数、三四级手术占比等，并深入上海市38医院，对病种难度、手术难度以及代表性病种的绩效进行分析，逐步形成了统一的疾病难易度管理评价标准、编码标准和数据规范，医院的功能定位，为建立分级诊疗、按病种定价、按病种付费等打下了良好基础。
1.3基于DIP的医疗服务绩效评价
按病种分值付费（DIP）是以病案数据为基础，基于临床主要诊断编码和手术操作编码确定病种组合及分值，根据病种费用均值与其基准病种的比值确定病种点数。DIP兼顾疾病治疗共性与个性特征的“度量衡”标准体系，推动医疗服务绩效评价从定性到定量。DIP多用于医保对医疗机构的监控，考核重点为费用合理性、是否有欺诈和滥用基金行为。
1.4病种住院医疗服务绩效评价
DRG/DIP以病种总体费用为基础，能反映病种治疗的复杂难易程度，但是受生产要素及比价关系等影响，在考评中并不能完全真实体现医务人员在不同医疗服务中的劳动贡献价值。而病种住院医疗服务绩效评价旨在反映医务人员治疗一个病种所付出的劳务价值，评价指标的选取需准确反映医务人员的治疗水平及劳务贡献。借鉴DRG评价体系及医院发展中心对病种绩效考评的方法，医院绩效考核国家监测指标，从病案首页中选取病人年龄、入院途径、病例分型、合并症、术前等待时间、手术数量、诊断数量、手术级别、手术类型等指标，区分医务人员治疗不同病种付出的劳动强度、技术难度及风险程度差异。本研究邀请来自临床一线、医保管理、经济管理等领域的17名专家，对上述指标的遴选及权重赋值进行咨询，建立了病种住院医疗服务绩效评价指标体系（见表1）。
02模型构建
2.1模型设计中纳入的因素
（1）调整费用。我国基本医疗服务项目比价关系不合理，反映医务人员诊疗水平及劳务价值的医疗服务费用占比较低，而药品、耗材费用占比太高，且医师对各类医疗服务项目投入的劳务要素不同，因此以住院总费用为基础对病种住院医疗服务进行绩效评价，在反映医师服务能力及劳务贡献上会有偏差。治疗、手术、护理等医疗服务项目属于医师纯劳务工作，药品开具、耗材使用体现了医师一定的医学知识储备，而检验检查项目则是由医师开具、医技人员操作完成的。因此，在医师住院医疗服务评价中，应根据医师对不同医疗服务项目的劳务要素贡献调整病种费用。临床调研发现，可以对不同医疗服务项目费用设置权重系数，护理、治疗、手术等完全体现医师劳务价值项目按%计入调整费用，检验检查等与医技人员合作完成的项目按30%计入调整费用，药品费用则按15%计入调整费用。
（2）患者年龄。病种治疗的复杂程度除了受疾病本身影响外，患者个体特征差异也会影响治疗过程及愈后。比如儿童免疫系统发育尚不成熟，疾病易感性较高；老年人身体各器官功能衰退，新陈代谢减慢，容易引起各种合并症和并发症。医师在治疗同一病种时，对不同年龄段患者付出的劳动是不同的，因此将患者年龄纳入模型中。
（3）病例分型。病例分型的总体思路是以入院诊断为分类标准、病情轻重程度为分级标准进行综合分型，由轻到重分为A、B、C、D四型。为了简化病例分型，在临床上一般分为AB型、CD型病例。病例分型是反映疾病治疗难易程度的重要指标，对衡量医师的劳务贡献具有重要作用。
（4）手术分类与分级。根据手术内容及手术方式，将手术类别分为诊断性操作、治疗性操作、普通手术、微创手术及介入手术，并根据手术的技术难度、复杂程度及风险程度，分为I级、II级、III级、IV级手术。参照“国考”要求以及不同手术的难度及风险，纳入评价模型。
（5）合并症。在治疗疾病过程中，由所患疾病引发的另外一种或几种疾病和症状，会在一定程度上增加治疗的难度，因此将合并症也纳入评价模型。
2.2计算病种劳务贡献分值
根据上述因素，结合病种住院医疗服务评价指标，建立医师住院医疗服务绩效评价模型，根据模型计算出不同病种的医师劳务贡献分值，称为病种劳务贡献分值（DiagnosisLabourservicePointvalue，DLP）（见图1）。
本模型将单纯性阑尾炎作为费用基准值病种，结合病种绩效评价指标，构建医师住院医疗服务绩效评价模型，计算病种劳务贡献分值。
含手术的病种绩效评价模型：
病种劳务贡献分值=Fe×（Va×0.23+Vc×0.26+Vt×0.25+Vo×Vs×0.26）/Fa
不含手术的病种绩效评价模型：
病种劳务贡献分值
=Fe×（Va×0.31+Vc×0.34+Vt×0.35）/Fa
其中，Fe为调整费用，Va为年龄系数，Vc为病例分型系数，Vt为合并症系数，Vo为手术级别系数,Vs为手术类型系数。
03模型验证
3.1DLP值与CMI值、DIP值的对比
为验证上述模型的普适性及科学性，医院病案首页系统中提取出院病例A和病例B的数据进行测算，并将DLP值与CMI值、DIP值进行对比（见表2）。病例A的住院总费用为元，病例B的住院总费用为元，除药品耗材外的医疗费用（手术、治疗、护理等），即体现医师劳务价值的医疗费用分别为元和元，DLP值分别为3.65和3.47，即医师付出的劳务贡献价值比较一致，临床经济效益差异不大。与此同时，病例A的CMI值为6.07、DIP值为，病例B的CMI值为1.56、DIP值为，两者差异较大。可见，相对于DRG和DIP，用DLP值评价医师治疗疾病的劳务价值更为科学合理。
3.2典型病种住院医疗服务绩效评价结果对比
本研究选取小儿神经外科的病例C、功能神经外科的病例D，对其医师住院医疗服务绩效评价结果进行对比。病例C和病例D均是手术病人，病例C为小儿，病例D为成人，病例分型分别为3型和4型，合并症数量相同，病人基础情况差异不大。从费用上看，病例C住院总费用为元，病例D住院总费用为元，差异不大；但是病例C调整费用为元，病例D调整费用为元，调整费用占比分别为56.59%和5.28%，因此DLP值的差异较大（见表3）。
从费用结构分析，病例C的护理、治疗、手术等劳务性费用占比高达48.25%，检查检验费用占比21.34%，药品及耗材占比较低，病种费用结构较好，医师付出的劳务强度较大，与病种的绩效考核导向一致（见图2）。而病例D的劳务性费用占比仅为4.27%，检验检查费用占比1.21%，耗材占比高达88.86%，医师的劳务付出较低，因此病种劳务贡献分值不高（见图3）。
本研究的调整费用剔除了耗材费用以及85%的药品费用，检验检查等非医师独立操作的项目费用只取30%，比较合理地反映出医师的劳务贡献。
04实践应用
医院年和年出院病人病案首页信息，剔除住院天数小于1天和大于60天的病种数据，并按5%的比例剔除住院总费用数据的极大极小值，最终纳入模型的年和年出院病例分别为例和例、负责医师分别为人和人、涉及病区分别为42个和47个。应用医师住院医疗服务绩效评价模型，医院、病区及医师个人的医疗服务绩效进行考核。
4.1医院住院医疗服务绩效考核情况
结果显示，医院年住院工作量总分值为22.53万，同比年下降7.43%；但是从病种劳务贡献分值来看，年医院整体病种劳务贡献分值为3.，同比年提高了0.。说明年虽然受新冠肺炎疫情影响，医院整体收治工作量降低，但是收治病种的诊疗难度有所提升。
4.2病区住院医疗服务绩效考核情况
从病区病种劳务贡献分值来看，医院大部分病区年的DLP值比年有所提高（见表4，略）。其中，急诊科病区DLP值增幅最大（由0.90提高至2.84），而甲状腺外科病区DLP值下降（由3.70下降至3.03）。原因是急诊科年收治病人结构发生改变，疑难重症患者增多，手术率从13.45%提高到27.02%；同时，急诊科医疗费用结构改善，年药占比下降5个百分点，治疗、手术等劳务性收入占比上升9个百分点，医师的劳务贡献增加。而甲状腺外科年收治病人数虽然有所增长，但是治疗、手术、护理等费用占比都有不同程度的下降，检查检验等项目费用增加，意味着医师的劳务贡献减少，因此病区的病种劳务贡献分值下降，以此为基础的病区医师工作量绩效也相应减少。
4.3医师工作量绩效考核情况
以病种劳务贡献分值为基础的绩效考核可以对应到每个医师及医疗组，有利于体现劳务技术价值，促使医师收治疑难危重病人。以医院年某科室为例，不同医师收治病人及付出的劳务贡献有差异，因此工作绩效也会存在差异（见表5，略）。
05小结
本研究针对目前按病种付费的政策导向，借鉴DRG及DIP的理念与技术，以病种为切入点，创新医师住院医疗服务绩效评价模式，建立反映医师劳动强度、技术难度、风险程度的住院医疗服务绩效评价模型。通过模型，所得的病种劳务贡献分值能够对病区、医疗组及医师个人的服务绩效进行更为精细化的评价，为评价医师真实的劳务贡献提供了新思路。
本文作者：马婧，王前，邓婕，宋喜国
作者单位：南方医科大学第二临床医学院
来源：《卫生经济研究》年第12期、文刀医。
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