原创李娜金文婷等SIFIC感染官微
作者：李娜金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，41岁，上海人，-07-20医院感染病科
主诉：乏力、发热12天，咳嗽9天
现病史：
患者-06-30至三亚旅游，07-07于酒店泳池游泳，当时有呛水，07-08即出现乏力、头晕、头痛、畏寒、大汗，自觉发热，未测体温。07-12自测体温40℃，并出现咳嗽、稍气促，偶咳白痰，尿色加深，自服复方氨酚烷胺后无好转。07-13出现纳差、恶心，呕吐3次，为少许胃内容物，解稀水便1次。
07-14医院就诊，测体温39℃，查WBC11.^9/L，N86.8%；CRP81.61mg/L；CKU/L，CK-MB55U/L；ASTU/L；Nammol/L；Scr正常；尿常规：WBC，蛋白3+；新冠病毒核酸及抗体（-）。先后予头孢唑啉2gbid+利巴韦林0.4gqd（07-14至07-17）、依替米星（07-16至07-18）、拉氧头孢+帕拉米韦0.3gqd（07-18至07-19）抗感染，07-16加用倍他米松治疗。07-16复查血常规WBC14.^9/L，N86.2%。
07-18体温正常，余症状无好转，且咳嗽、气促逐渐加重，查胸部CT示：两肺炎性病变。
07-20返回上海，为进一步诊疗收入我科。
病程中，患者精神、睡眠一般，胃纳差，二便如前述，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病、病毒性肝炎及结核病史。
二、入院检查（-07-20入院）
T：36.4℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/70mmHg，SPO%（未吸氧）；
神清，精神可，呼吸稍促，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；左下肺少许湿罗音；心率快，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大；双下肢无水肿。
血常规：WBC7.61X10^9/L，N74.5%，L14.5%，Hbg/L，PLT:X10^9/L；
肝功能：ALT/AST/U/L，γ-GGTU/L，Alb34g/L；肾功能无殊；电解质：Nammol/L，Ca2.13mmol/L；
炎症标志物：CRP73mg/L；PCT0.34ng/mL；ESR35mm/H
血气分析（未吸氧）：PH7.50；POmmHg；PCOmmHg；
心肌酶：CKU/L，CK-MMU/L，CK-MB正常；
自身抗体（-）；肿瘤标志物：NSE21ng/mL，余肿瘤标志物正常；
呼吸道九联检（-）；
T-SPOTA/B:0/0；血隐球菌荚膜抗原（-）；G试验（-）；
CMV-DNA（-），EBV-DNA（-）；
细胞免疫：基本正常；
免疫球蛋白：铁蛋白＞ng/mL；IgG、IgE、IgA、IgM、IgG4均正常范围。
07-21心电图：1.窦性心律，2.Q-Tc间期延长（ms）。
07-21胸部CT平扫：左上肺、两下肺见片状模糊阴影，边界不清，内部密度不均匀，可见支气管充气，右上肺条絮影，局部胸膜略增厚，双侧肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸腔内未见积液。
07-23心超：静息状态下超声心动图未见异常。
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，急性病程，起病前酒店游泳池水呛入史，主要表现为发热、咳嗽、气促，伴乏力、头痛、恶心呕吐、腹泻；病初外周血WBC、中性粒细胞升高；ESR、CRP等炎症标志物升高，PCT正常；动脉血气分析示明显低氧血症；转氨酶、心肌酶水平升高；胸部CT示左上肺及两下肺渗出及实变；头孢菌素和氨基糖甙类抗菌药物及抗病毒治疗6天效果不佳。符合社区获得性肺炎诊断，病原体考虑如下：
普通细菌：患者外周血炎症标志物WBC、N、ESR、CRP升高，双肺病灶以渗出和实变为主，符合细菌性肺炎的特点，外院先后予头孢唑林、依替米星、拉氧头孢治疗，效果不佳，故肺炎链球菌等常见引起CAP的细菌可能性小。因起病前有呛咳史，病灶亦为两肺后坠部位，不排除吸入大量口腔厌氧菌群或铜绿假单胞菌等水源性病原体可能，可完善痰及支气管镜下采集的呼吸道标本送微生物培养、宏基因二代测序（mNGS）检测以明确或排除诊断。
军团菌：夏季发生的肺炎，胸部CT示左上肺、两下肺渗出和实变，病灶进展较快，病前有入住酒店和游泳池水呛入史，伴有乏力以及恶心、呕吐等消化道症状，病情较重，出现明显低氧血症，低钠血症，除了ESR和CRP升高外，转氨酶和心肌酶也明显升高，虽然血白细胞和中性粒细胞有升高，但对头孢菌素和氨基糖甙类抗菌药物（未覆盖非典型病原体）治疗反应不佳。需要考虑军团菌单独或混合感染可能。可行尿抗原检测、血清抗体检测、咳痰或支气管镜下采集的呼吸道标本送军团菌培养，或PCR检测以及mNGS检测以明确诊断。
病毒：夏季出现的急性肺炎，高热、咳嗽，转氨酶、心肌酶升高，且进展较快，虽然非甲流和禽流感的好发季节，但需考虑乙流、腺病毒、新冠病毒等某些病毒引起的肺炎。患者无明确新冠肺炎的流行病学史，胸部CT也非典型的新冠肺炎影像学表现，且新冠核酸和抗体均阴性，故新冠病毒感染可能不大。可完善相关呼吸道病毒检查，包括病毒核酸的PCR检测、血及呼吸道标本送mNGS检测。
非结核分枝杆菌：起病前呛入酒店泳池水，不除外其他水源性病原体如NTM感染可能，病灶发展较快，需考虑快生长的NTM如脓肿分枝杆菌，但该患者影像并非NTM肺部感染常见特征，可采集咳痰标本或支气管镜下肺泡灌洗液（BALF）送涂片抗酸杆菌检查或分枝杆菌培养、mNGS检测、肺活检病理检查等，以明确或排除诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
07-21积极保肝治疗。予美罗培南1gq8h+阿米卡星0.6gqd抗感染；
07-22支气管镜检查：各支气管腔通常，粘膜光滑，未见新生物；于左肺下叶外基底段阴影处行TBLB并刷检、活检；于右肺下叶背段灌洗。后续报告：肺组织及灌洗液抗酸涂片、细菌、真菌涂片+培养阴性；灌洗液隐球菌荚膜抗原（-）；
07-23复查血常规：WBC9.2X10^9/L，N76.2%；ESR33mm/H；CRP34mg/L；PCT0.18ng/mL；肝功能：ALT/AST/54U/L；心肌酶正常；血气分析（未吸氧）：PH7.47；POmmHg；PCOmmHg；
07-24灌洗液mNGS：检出嗜肺军团菌，种严格序列数96条。
07-24肺组织（左下肺外基底段）病理:炎症性改变。
07-24停阿米卡星，加用多西环素0.1gq12h口服治疗。因患者Q-Tc延长，故未予氟喹诺酮类或大环内酯类抗菌药物；
07-26患者觉气促较前好转，未吸氧SPO2升至98%；
07-27随访血常规：WBC5.61X10^9/L，N55.9%；ESR16mm/H；CRP2.6mg/L；PCT0.08ng/mL；肝功能：ALT/AST93/27U/L；心肌酶正常。
07-28复查胸部CT示两肺部分病灶较前吸收；停用美罗培南，继续单药多西环素治疗。
07-31复查血常规：WBC4.53X10^9/L，N46.8%；ESR17mm/H；CRP1.2mg/L；肝功能：ALT/AST73/29U/L；血气分析（未吸氧）：PH7.43；POmmHg；PCOmmHg。
08-03出院，继续口服多西环素0.1gq12h。
08-18随访肝功能正常。08-25复查胸部CT：两肺炎症基本吸收，残留纤维条索病灶。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
社区获得性肺炎：嗜肺军团菌引起
诊断依据：
患者中年男性，急性起病，起病前有酒店泳池水呛入史，临床表现为高热、咳嗽、气促，伴乏力、恶心呕吐和腹泻等消化道症状，血气分析示低氧血症明显，合并低钠血症，ESR和CRP升高，转氨酶和心肌酶也明显升高，胸部CT示两肺多发性渗出和实变病灶，头孢类和氨基糖甙类抗菌药物治疗效果不佳，入院后灌洗液mNGS检出嗜肺军团菌，多西环素抗感染后，炎症标志物下降，肝酶、心肌酶恢复正常，两肺病灶吸收，故嗜肺军团菌引起的社区获得性肺炎诊断成立。
六、经验与体会
军团菌是需氧革兰阴性菌，为细胞内病原体，约占社区获得性肺炎（CAP）病因的1%-10%，其所引起的肺炎被称为“军团病”，最常见的是嗜肺军团菌，可致重症CAP和肺炎暴发，研究表明约18%-44%的患者需要入住ICU，死亡率为1%-10%，免疫抑制患者死亡率可达50%以上。军团菌存在于水和土壤中，医院、酒店、公寓楼等大型设施的供水系统、中央空调、人工喷泉、雾化水吸入下呼吸道而引起感染，多发生在夏秋季节。
军团菌肺炎常为亚急性起病，主要症状为为发热、乏力、咳嗽、气促、肌痛、嗜睡等，也可经2-10天的潜伏期后急性起病，如有以下特征可高度怀疑军团病：胃肠道症状，如恶心、呕吐和腹泻；肝转氨酶升高；低钠血症；CRP＞mg/L；β内酰胺类单药治疗无效。军团菌肺炎影像学表现不具备特异性，CT可见单叶斑片状浸润影或广泛多叶病变，下叶多见，渗出及实变，可表现为大叶性肺炎。
军团病的确诊较为困难，且部分患者肺外表现先于或较肺部症状突出，临床医生对该病的认识不足，加之相关的诊断技术不完善，较易漏诊或误诊，因不能及时治疗，死亡率较高。建议对所有中至重度、或需要住院的CAP患者、有明确或可疑军团菌暴露史以及免疫功能低下的CAP患者进行军团菌检测，检测项目包括核酸检测（如PCR）、尿抗原、血清学检测和培养。对于军团菌肺炎患者，多采用下呼吸道标本进行PCR检测，诊断准确率高；尿抗原检测仅能检出嗜肺军团菌1型，敏感性为70%-80%；感染军团菌后1周左右可检出IgM抗体，2周左右IgG抗体开始上升，但灵敏度也仅为75%-85%。本例采用mNGS技术获得了明确的病原学诊断。
早期采用适宜的抗菌药物治疗可改善军团病结局。美国感染病学会IDSA、美国胸科学会ATS的指南推荐对任何严重程度的CAP患者经验性覆盖军团菌，而英国胸科学会BTS和英国国家卫生与保健评价研究院NICE指南则仅对中重度CAP患者或临床和/或流行病学表现提示为军团菌感染的患者使用针对军团菌的药物。军团菌对β-内酰胺类药物耐药，经验性治疗首选氟喹诺酮类、大环内酯类药物，但本例患者Q-Tc间期延长，故选用替代药物多西环素治疗。军团病患者治疗至少5日，直到临床症状稳定且至少48小时无发热时才考虑停止治疗，重度肺炎或者同时合并其他慢性病的患者通常需7-10日，免疫抑制患者至少14日。影像学异常表现的消退常滞后于临床改善，但大多数于2个月内恢复。此外，该患者入我科时已有明显低氧血症，PaOmmHg，且外院抗普通细菌、抗病毒治疗6天无效，在无明确病原学依据的情况下，结合病史，我们担心合并吸入口腔厌氧菌群、其他水源性病原体如铜绿假单胞菌等革兰阴性菌、非结核分枝杆菌（NTM）感染可能，故入院时予美罗培南联合阿米卡星治疗，后经确诊后短期内调整至多西环素单药治疗，患者症状改善，炎症指标降至正常，两肺病灶明显吸收。我们希望通过此病例提高临床医生对军团菌感染引起的社区获得性肺炎的认知及重视。
参考文献：
[1]CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Legionella(LegionnairesDiseaseandPontiacFever):WaterSystemMaintenance.