原创孙丹雄医学界呼吸频道
这里头学问大着呢！
前言
新型冠状病毒性肺炎，缩写为“新冠肺炎”比较简洁，朗朗上口、通俗易懂，本文暂用此简称。
发现新冠肺炎，流行病学是基础、是根本、是关键。但是随着全世界病例的不断增多，疫区的划定变得困难，目前也没有条件人人都检测核酸，影像学的价值仍然很大，地位也不可忽略。
磨玻璃阴影是病毒性肺炎的一大特色，在发病的过程中，绝大多数患者都有磨玻璃阴影，但是肿瘤、其他感染性疾病、间质性肺炎等等各种疾病都可能出现磨玻璃阴影，如何鉴别呢？
单纯依靠影像学鉴别新冠肺炎，很多时候几乎不现实，但是影像学可提供重要线索，结合临床一般不难鉴别。
什么是磨玻璃阴影？
肺部磨玻璃影，江湖人称GGO（ground-glassopacity），是一种具有特征性的影像征象：
①表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状；
②病灶内仍可显示血管和支气管影；
③有学者认为只有高分辨率CT才有资格报磨玻璃，这对买不起高分辨率CT机器的地区很不友好。
图1
简单的说，磨玻璃阴影就是：雾里看花，隔层纱。
结节状磨玻璃阴影
在新冠肺炎危害人间之前，磨玻璃结节首先让人想到的是肺癌。其实新冠肺炎磨玻璃结节与肺癌一般不难鉴别：
①肺癌磨玻璃结节几乎不会干咳，更不会发热，有发热及呼吸道症状者首先鉴别新冠肺炎；
②肺癌磨玻璃结节变化很慢，1月之内几乎稳如泰山，而新冠肺炎的结节数天之内就会恶化。
下面一张是肺癌的磨玻璃结节，可以看到变化缓慢。
图2
而新冠肺炎的病灶又是怎么样的呢？我们发现它的变化较肺癌迅速。
图3
影像学上鉴别肺癌还是很有必要的，某人不体检，万一他之前就有磨玻璃结节，最近干咳发现病灶，是新冠肺炎还是肺癌？
01看病灶数量
图4
图5
图4是新冠肺炎单发磨玻璃阴影，图5是肺癌单发磨玻璃阴影。新冠肺炎、肺癌都可能表现为单发磨玻璃。但是，新冠肺炎的病灶，多发为主；肺癌的磨玻璃结节，单发更常见。
02看病灶分布
病灶以胸膜下分布为主，要考虑新冠肺炎，特别是双肺多发者。
举个例子，下面这位患者，多发结节状磨玻璃，胸膜下分布为主，高度警惕新冠肺炎。
图6
03看胸膜有无牵拉
图7
图8
胸膜牵拉、凹陷，首先考虑肺癌。
04看病灶内支气管有无扩张
图9
薄层CT扫描磨玻璃结节内可见局部支气管扩张，高度警惕肺腺癌。
05看病灶形态
图10
病灶实性成分多，形态乱七八糟、不规则，警惕肺癌，特别是单发病灶。
片状磨玻璃阴影
片状磨玻璃阴影的鉴别更加复杂，因为病因太多，但是对于典型病例，仍然有线索。
01看病灶的分布
新冠肺炎的特点是病灶沿着胸膜下分布，典型者与胸膜大约平行，病灶较少侵犯胸膜。
下面是新冠肺炎的磨玻璃，胸膜下分布为主。注意，大部分病灶与胸膜有一小点距离、不侵犯胸膜。
图11
有些患者，甚至进展为“白肺”，大部分病灶与胸膜也有一小点距离、不侵犯胸膜。
图12
电影《重庆森林》：我们最接近的时候，我跟她之间的距离只有0.01公分，57个小时之后，我爱上了这个女人。
《大话西游》：当时那把剑离我的喉咙只有0.01公分，但是四分之一炷香之后，那把剑的女主人将会彻底地爱上我。
放射科：当时那些磨玻璃距离胸膜只有0.01公分，知道患者有流行病学史之后，那些肺部阴影的病因被我秒杀。
下面的患者更典型，病灶沿着胸膜下分布，且与胸膜大约平行。
图13
而这个患者，虽然也有磨玻璃阴影，病灶也主要以胸膜下分布为主，但是仔细看，大部分病灶侵犯胸膜，而且有胸腔积液，不像典型的新冠肺炎，当然，假如患者有明确的流行病学史，也不能轻易的排除。
图14
再来看看这个患者，也表现为磨玻璃阴影，大部分病灶也不侵犯胸膜，但是磨玻璃阴影双肺弥漫性分布且相对均匀、常常不侵犯胸膜，高度提示肺孢子菌肺炎，假如患者有呼吸困难但不是特别严重，病程长，无明显发热，则很多是艾滋病毒合并肺孢子菌感染。
图14B
02看病灶内部结构
典型的新冠肺炎，其磨玻璃阴影内可见细小的网格状阴影，是小叶内间隔增厚的表现，这个特异性相对较大。
图15
甚至表现为铺路石征。
图16
哪些疾病会出现这种情况呢？很多疾病都会，特别是间质性肺炎，结合临床表现，一般不难鉴别。
从图17看这个患者考虑肺泡蛋白沉着症，为何？
图17
①铺路石征非常清晰，新冠肺炎的铺路石征常隐藏在磨玻璃阴影内，视力差的有时还不容易辨认；
②病灶的分布更加不规律，靠近肺的中央也有病灶；
③病人表现为慢性呼吸困难，新冠肺炎等病毒性肺炎一般都是疾风骤雨！
下面这个患者是肺出血，从CT上是如何看出来的？
图18
①大部分病灶沿着支气管呈片状分布；
②患者咯血。
再来看这位患者，磨玻璃阴影内可见细小的网格状阴影，病灶也以胸膜下分布为主，典型的新冠肺炎，最终诊断“非典”肺炎。
图19
为什么？没有为什么，因为那年“非典”流行。
参考文献：
1.中华医学会放射分.《新型冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见第一版》
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