原创上海公卫呼吸重症医学界呼吸频道
呼吸保卫战第6期来了！
病例简介
患者，男，41岁，化工厂工人，因“吸入化学烟雾后气促3天，体外膜肺氧合1天”于-09-15收入我科。
▎现病史：
患者9月13日在卸载浓硝酸的过程中不慎吸入化学性气体（厂方报告中气体以NO2、NO及HNO3为主并含少量有机苯）后感胸闷气急、咳嗽，进行性加重，伴低热，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呕吐、腹泻，无腹痛，无明显头痛。
医院查胸部CT示两肺弥漫性渗出病变，医院住院，胸闷气急进行性加重，氧饱和度进行性下降，先后经鼻导管吸氧、无创、有创呼吸机仍无法维持满意氧合，气道内见大量液性分泌物。
于9月14日在当地予体外膜肺氧合支持，同时予甲强龙mgq12h抗炎，山莨菪碱40mgq8h减少气道分泌，亚甲蓝70mgq12h抗氧化，哌拉西林他唑巴坦抗感染，谷胱甘肽抗氧化，纳洛酮减轻中毒脑损伤，小剂量升压药维持血压，及其他对症支持治疗。
患者病情持续恶化，经我科呼吸重症团队充分评估后，9月15日通过救护车转运至本院ECMO中心进一步诊治。
▎既往史：
有慢性乙肝病史，平素口服替诺福韦酯1片qd，病情控制可。因发现甲状腺结节接受手术治疗，术后口服左甲状腺素钠片1片qd，病情控制可。
▎入院查体：
体温36.5℃、脉搏96次/分呼吸频率、21次/分、血压/80mmHg，一般状况可，营养良好，镇静镇痛中，可唤醒，经口气管插管，呼吸机辅助通气、ECMO支持治疗中，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双肺呼吸音低、可闻及明显痰鸣音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，病理反射未引出。
▎辅助检查：
-09-15生化检验：全血剩余碱0.4mmol/L、血酸碱度7.36、血二氧化碳分压6.24KPa↑、血氧分压7.05KPa↓、血红蛋白10.60g/dL↓、标准碳酸氢根24.6mmol/L、剩余碱0.7mmol/L、氧饱和度87.8%↓、二氧化碳24.7mmol/L、氧合血红蛋白85.00%↓、血一氧化碳2.00%↑、还原型血红蛋白11.80%、高铁血红蛋白1.20%、乳酸2.00mmol/L↑，胆红素31.00μmol/L、碳酸氢根26.2mmol/L、红细胞压积32%↓。
▎胸部CT（9月15日）：双肺广泛渗出性病变（图1）。
图1：胸部CT
▎初步诊断：
吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、慢性乙型肝炎、甲状腺功能减退症。
▎入院后初始治疗：
ECMO（股静脉-颈内静脉置管、流量4.5L/min、气流量4.5L/min、氧浓度%）+呼吸机（P-SIMV、PEEP10cmH2O、Pplat25cmH2O、RR10pm、FiO%、目标VT4-6mL/kg）辅助通气，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、甲强龙抗炎、亚甲蓝抗氧化、镇静镇痛及对症支持治疗。
治疗经过
-09-16
床边电子支气管镜检查：经气管插管进入一次性电子支气管镜，所见气管下段管腔通畅、隆突锐利，黏膜光滑。左主支气管、左侧各叶段支气管管腔通畅，黏膜光滑，无明显黏膜灼伤改变，可见较多稀薄淡黄色痰液随呼吸涌出。右总支开口、右上叶、右中下叶开口可见散在黏膜水肿、充血改变，右侧各叶段管腔通畅。于左舌段、左下叶背段灌洗送检。
行俯卧位通气（12小时）改善氧合，可见气道分泌物经气管插管流出，引流量共mL。
▎辅助检查：
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血气分析：PH7.38，氧分压9.89KPa↓、二氧化碳分压6.39KPa↑、氧饱和度95.9%、乳酸3.0mmol/L↑、标准碳酸氢根27.0mmol/L↑。
血常规：白细胞计数11./L↑、中性粒细胞比例89.20%↑、血红蛋白↓g/L、血小板计数/L↓、C反应蛋白74.19mg/L↑。
肝功能：谷丙转氨酶18.0U/L、谷草转氨酶18.0U/L、总胆红素24.7μmol/L↑、前白蛋白.02mg/L↓。
肾功能电解质：尿素8.6mmol/L↑、肌酐64.57μmol/L、钾3.7mmol/L、钠.0mmol/L、氯.0mmol/L。
降钙素原：1.41ng/mL↑。
凝血功能：凝血酶原时间16.0s↑、凝血酶时间61.1s↑、活化部分凝血活酶时间59.4s↑、纤维蛋白原4.22g/L↑、纤维蛋白降解产物试验17.46μg/mL↑、D-二聚体试验3.59μg/mL↑。
乙肝标志物：乙肝表面抗原48.IU/mL↑、抗HBe抗体0.03↓S/CO、抗HBc抗体6.84↑S/CO。
甲状腺功能：促甲状腺素0.μIU/mL↓、游离三碘甲状腺原氨酸2.67pmol/L、游离甲状腺素8.99pmol/L↓。
-09-17
降低ECMO支持，呼吸机设置：P-SIMV，PEEP/PS9/6cmH2O，FiO20.3，R14bpm。
行俯卧位通气改善氧合（8小时），无液体流出。
床边超声示肺水明显减少。
▎辅助检查：
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血气分析：PH7.46↑，氧分压15.50KPa↑、二氧化碳分压6.09KPa↑、氧饱和度99.2↑%、乳酸2.4mmol/L↑、标准碳酸氢根31.3mmol/L↑。
血常规：白细胞计数10.71/L↑、中性粒细胞比例85.60%↑、血红蛋白g/L↓、血小板计数↓/L、C反应蛋白25.0mg/L↑。
肝功能：谷丙转氨酶23.0U/L、谷草转氨酶20.0U/L、总胆红素19.8μmol/L、前白蛋白.95mg/L↓。
肾功能电解质：尿素10.49mmol/L↑、肌酐59.43μmol/L、钾3.3mmol/L↓、钠.0mmol/L↑、氯.0mmol/L。
降钙素原：0.96ng/mL↑。
凝血功能：凝血酶原时间15.4s↑，凝血酶时间s↑，活化部分凝血活酶时间80.7s↑，纤维蛋白原4.34g/L↑，纤维蛋白降解产物试验29.81μg/mL↑，D-二聚体试验6.82μg/mL↑。
床边胸片（17号）：两肺可见散在斑片影，较前明显好转。
图2：9月17号床边CT
呼吸功能测试可，9月17号20点ECMO撤机。
-09-18
▎辅助检查：
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血气分析：PH7.52↑、氧分压20.6KPa↑、二氧化碳分压5.54KPa、氧饱和度.0↑%，乳酸1.8mmol/L、标准碳酸氢根34.2mmol/L↑。
血常规：白细胞计数10.47/L↑、中性粒细胞比例84.10%↑、血红蛋白99.0g/L↓、血小板计数113/L↓、C反应蛋白8.1mg/L。
肝功能：谷丙转氨酶28.0U、谷草转氨酶20.0U、总胆红素17.2μmol/L、前白蛋白.17mg/L。
肾功能电解质：尿素11.06mmol/L↑，肌酐55.36μmol/L，钾3.6mmol/L，钠.0mmol/L↑，氯.0mmol/L。
降钙素原：0.48ng/mL↑。
凝血功能：凝血酶原时间15.0s↑、凝血酶时间17.1s、活化部分凝血活酶时间30.2s↓、纤维蛋白原3.07g/L、纤维蛋白降解产物试验13.85μg/mL↑、D-二聚体试验4.39μg/mL↑。
经自主呼吸实验评估后9月18号12点拔除气管插管，予高流量吸氧，氧饱和度波动于95-98%。
-09-20
▎辅助检查：
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血气分析：PH7.46↑、氧分压13.0KPa、二氧化碳分压4.56KPa、氧饱和度98.6%、乳酸2.1mmol/L↑、标准碳酸氢根25.3↑mmol/L。
血常规：白细胞计数17.74↑/L、中性粒细胞比例83.10%↑、血红蛋白.0g/L↓、血小板计数/L、C反应蛋白0.mg/L。
肝功能：谷丙转氨酶34.0U/L、谷草转氨酶22.0U/L、总胆红素29.3μmol/L↑，前白蛋白.83mg/L。
肾功能电解质：尿素8.47mmol/L↑，肌酐44.05μmol/L↓，钾4.2mmol/L，钠.0mmol/L，氯.0mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间16.9s↑，凝血酶时间17.3s，活化部分凝血活酶时间33.3s，纤维蛋白原2.69g/L，纤维蛋白降解产物试验11.56ug/mL↑，D-二聚体试验4.0μg/mL↑。
胸部CT平扫（9月20日）：双肺渗出较前明显吸收。
图39月20日胸部CT平扫
-09-21
评估患者肺功能恢复良好，予以出院。门诊随访。
-10-08
门诊复查胸部CT平扫：两肺未见明显活动性病变，未见明显纤维化病灶形成。
图月8日门诊复查胸部CT平扫
讨论部分
张晓林副主任医师
ECMO为组织提供氧气并排出CO2，部分或全部替代肺功能，可以降低呼吸机的支持水平，从而实现真正的肺保护性通气。
对ECMO支持下的呼吸机设置的标准，目前仍以小潮气量、限制气道峰压及驱动压的保护性通气为主，SUPERNOVA试验证实“超保护性肺通气通气”联合ECCO2R治疗的安全有效，Bein等进一步提出“近窒息通气”的概念。VILI是周期性正压通气引起肺泡内压力及应力的变化，机械能概念的提出再次将PEEP与呼吸频率作为VILI中危险因素拉回临床医生的视野，有学者认为和驱动压一样可以作为独立的风险因子。
PEEP可以改变患者的呼气末肺容积，在呼吸机支持采用容量控制模式下，相同的潮气量在不同的PEEP可引起通气的肺泡内不同的压力及应力；在ECMO支持下，不需要保证一定肺泡通气量来维持氧合和排出CO2，故采用压力控制的模式，可以限定PEEP及平台压减少肺损伤；在压力控制模式下，以中等潮气量（8mL/kgPBW）为目标，可以保证周期性陷闭的肺泡保持开放的同时不会加重VILI，这正是我们在该病例中采取的策略。
Bryner等回顾分析了至医院间转运的ECMO例，证实远程转运安全可行。需要注意的是转运途中，空间狭小、应对突发病情变化的抢救条件不足、搭乘的团队成员人数受限，携带的气电设备存在续航时间等问题，需要在出发前制定明确的时间列表及节点，除了医疗活动之外，还要充分考虑路况、补给点及突发事件。
LevyBruno等认为俯卧位通气是在ECMO支持过程中难治性低氧血症的挽救性治疗手段。在该病例中患者存在显著的肺水增多，俯卧位通气在改善肺部氧合的同时，有效的引流肺水，改善肺顺应性并且减少了肺泡内蛋白及细胞组分的沉积，对早期的快速恢复起到了重要的作用。目前推荐肺复张持续时间12-16小时不等。在俯卧位过程中如何判定无效、终止的节点以及ECMO运行过程中是否进行常规俯卧位通气尚需要进一步研究。
申捷主任医师
化学气体吸入导致的严重的吸入性肺炎并不少见。浓硝酸为常见的化工原料，在遇热升华的过程中可以产生含有硝酸、NO与NO2的混合型棕红色气体烟雾，短时间内大量吸入可以导致严重的ARDS而危及生命。
不同的化学气体导致呼吸系统损伤的生理病理变化并不完全相同：比重大的腐蚀性气体可以导致大气道的内壁损伤，表现为气管内膜的纤毛受损、内壁充血水肿及溃疡形成；比重小的可以随呼吸到达呼吸性细支气管及肺泡；脂溶性的气体可以引起严重的肺间质损害，引起肺间质纤维化最终导致不可逆的呼吸衰竭导致死亡，有机苯导致肺部病变的同时伴有神经系统病变。
有害气体进入气道后即刺激机体产生直接的损害，继而诱发强烈的炎症反应，这种病理生理过程决定了治疗过程中不同的监护策略及治疗策略。
该患者支气管镜下仅见到右上叶支气管轻度的水肿及腐蚀性改变，显著的肺泡内液体渗出及严重的低氧血症，其可能的原因如下：
1、吸入的气体为NO2及NO等小分子气体，可以到达呼吸性细支气管及肺泡远端，造成肺内弥漫性肺损害；
2、患者为壮年男性，回顾病史发现其在事故现场有往返跑3次，从而增大了吸入气体的总量并且用力呼吸可以使得气体分子到达肺泡；
3、NO2及NO等气体分子主要损伤的是肺泡内皮及肺间质，可导致肺泡毛细血管通透性增加，肺泡内大量液体渗出。
部分化学性气体吸入导致ARDS的病例可能伴有严重的肺纤维化。韩国的一项研究纳入加湿器引起次氯化碳吸入的15例ARDS，8例使用了ECMO支持治疗，只有1例存活，其余7例均死于严重的肺纤维化。
吸入性的化学气体导致成纤维细胞增殖及大量细胞外基质增生是肺纤维化形成的机制，早期的肺间质水肿及纤维化导致氧气弥散距离增加以及肺脏的通气血流比失调，氧供不足导致肺动脉收缩形成肺动脉高压、肺内分流增多，从而加重低氧血症并促进肺水肿及间质纤维化的进展。
该患者在随后的随访过程中未出现明显的肺纤维化，考虑与急性起病并早期接受ECMO纠正低氧血症相关。这也提示对此类患者早期接受ECMO治疗可能是有益的。除此以外和吸入气体的种类相关。目前多数报道的肺纤维化病例，吸入性气体多为次氯化碳及硫化物。
总之，化学性气体的吸入可造成严重的ARDS，对常规机械通气不能纠正的患者，需在密切评估病情的基础上早期启动ECMO治疗可以明显改善患者预后；将患者转运至有经验的ECMO中心安全可行，值得提倡；接受ECMO治疗的患者需要医生深刻理解病情进展的病理生理学、评估肺可复张性、肺休息策略及个体化的治疗方案是改善预后及减少死亡率的保障。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
原标题：《1例“特殊”的吸入性肺炎》