作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
病例汇报：
Dr.Hundemer：一57岁男性患者在冬季因重症肺炎和急性低氧医院ICU病房。21天前，患者身体状况尚良好，直到突然出现的肌痛、关节痛、寒颤、发热（最高体温达39.2°C），及上呼吸道症状，情况开始恶化。7天后，因症状逐渐加重，患者就诊于私人医生。遂即进行流感病*的快速检测，结果提示为阴性。所以，下定了可疑流感的诊断，因此被建议支持治疗。次日，医院的急诊科。行胸片检查提示左肺上叶的肺炎，给予静点头孢曲松钠和阿奇霉素，雾化吸入阿奇霉素和沙丁胺醇治疗，便遣返病人回家。
2天后，也就是入住ICU的11天前，因症状持续不减该患者再次呼叫其私人医生，其医生给予强的松和止咳糖浆对症处理。再过2天后，医院感染科专家门诊，该患者向专家倾诉极度疲劳、发热（38.9°C），和咳嗽、咳痰，胸膜胸痛导致睡眠障碍。查体发现：呼吸困难，血压/71mmHg，P88-次/分，呼吸频率24次/分。休息吸外界氧情况下氧饱94%。左肺可闻及湿罗音。实验室检查见下表。胸片提示左肺的高密度渗出影。当时诊断重症社区获得性肺炎，且将该患者转院。期间给予了莫西沙星和头孢曲松钠治疗。
Dr.JeanneB.Ackman分析影像学：入ICU6天前的后前位和侧位胸片提示左肺上叶的严重实变，右肺上叶的实变相对较轻。随后5天的的床旁胸片检查提示左肺透过度进一步减低，左肺上叶为主，实变累及右肺，以上叶为著。
Dr.Hundemer：在外院住院后的第3天开始万古霉素治疗，第5天开始亚胺培南治疗。第6天（入ICU前4天），低氧血症出现，需要吸入更多氧以维持氧饱。α1-抗胰蛋白酶mg/dl。其他实验室检查结果见表2。该患者因此被转入ICU。支气管镜检查提示脓性分泌物，无粘液栓及包块。痰检均为阴性。超生心动图提示室壁运动正常，射血分数60-65%。在外院住院第九天，实施了双水平正压通气，症状稍有改善。次日，给予气管插管并甲基强的松龙治疗。曾培养出一次念珠菌，血培养阴性。外院住院后第十天，该患者由直升机转至我院，入院后直接收入ICU。
该患者有痛风史，并按需服用消炎痛。该患者已经接受流感疫苗的接种。无过敏史。已婚。长期居住在新英格兰半农村地区。工作为制造业，在发病之前曾到日本和印度尼西亚，且前半年来频繁往返于新英格兰北部和圣劳伦斯河周围的地区之间。他的工友无类似发病。吸烟史40年，在半年前已戒烟。其母亲患有α1-抗胰蛋白酶缺乏症，并死于COPD。
查体：该患者气管插管，体温正常。在机械通气情况下，血压88/22mmHg，P50次/分，呼吸频率28次/分。听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及湿罗音。四肢II度水肿。心脏和腹部正常。
实验室检查结果见表格
Dr.Ackman解释影像学：入住ICU后立即行胸片检查提示胃食管内及气管内插管，双肺多发实性病灶较前严重。无气胸及明确的胸腔积液。
图A、B入ICU6天前。C之后5天复查的床旁胸片。D入ICU后床旁胸片。
Dr.Hundemer:入院后给予甲基强的松龙、美罗培南连续输注及芬太尼、后叶加压素和异丙酚治疗，停用亚胺培南。痰的革兰氏染色提示中等量的中性粒细胞，无微生物阳性结果。检测腺病*、副流感病*和呼吸道合胞体病*均阴性。
进入诊断程序
诊断有分歧
Dr.MichaelK.Mansour精彩推论：该患者为一既往体健的57岁男性患者，以发热，右肺上叶快速发病的实变和尽管经过CAP经验性应用抗生素治疗，仍进展为呼吸衰竭为主要特点。PaO2:FiO2为91mmHg，表明已经进展到了ARDS的阶段，该患者气管插管，且转入该院的ICU病房，处于休克状态，需要进行机械通气维持。
心脏疾病、自身免疫性疾病和肿瘤的诊断可能与该患者的临床症状相一致。但是气管吸出物的脓性物质、发热以及情况的快速恶化，加之心血管检查的阴性结果，抗核抗体的阴性结果，正常的补体水平，所有均指向感染性疾病的诊断。需与之鉴别的是，首先要明确的是是否该患者有一正常的免疫系统，该患者无明确的儿童期异常病史。此外，如果我们考虑主要在成人才开始发病的先天性免疫缺陷综合征，包括成人的肉芽肿疾病、高IgE综合征，GATA2缺乏等，所有这些均可以肺部感染为主要表现。其他要考虑是否有获得性免疫缺陷如HIV或应用免疫抑制剂等，该患者应用过糖皮质激素治疗，增加了医源性免疫抑制的概率。与长期服用类固醇激素相关的感染包括卡氏肺囊虫肺炎、播散性粪类圆线虫感染，两者都可以发生在世界各地。
此外，耶氏肺孢子虫可导致严重的肺部感染，严重低氧血症，和死亡。S.线虫是线虫，可以保持几十年的休眠和随后激活经典的自体接种感染综合征，丝状幼虫的循环和肺毛细血管破裂，导致弥漫性肺出血。需进行进一步检测，以排除潜在的免疫缺陷的可能，但结合该患者的病史，其免疫功能可能是正常的。
该患者为严重的社区获得性肺炎？引起社区获得性肺炎的病原体有：肺炎链球菌，非典型病原体如支原体，*团菌，衣原体和病*感染，如流感等。几种呼吸道标本均未发现主要的微生物，常规培养阴性，化脓性细菌感染的过程可以排除。此外，一个高度敏感的PCR检测流感病*呈阴性，可以排除为病*感染。
最近爆发的纽约市*团菌病提醒我们，*团菌感染是常见的，占社区获得性肺炎30%。*团菌常有肺外表现，包括肝炎和电解质异常等，但该患者不符合。此外，*团菌对大环内酯类和喹诺酮类抗生素都是敏感的。预计该患者*团菌感染的可能性很小。
在美国北部，一些罕见真菌感染可以有严重的肺部表现。隐球菌，无处不在的酵母菌，都可能引起肺炎。然而，新型隐球菌，常见的亚种，主要感染免疫力低下的人。相比之下，隐球菌感染免疫功能正常的宿主，感染的患者可能会出现严重的结节性肺炎和脑膜炎。这个病人不是新生隐球菌感染的典型的特点。此外，双相性真菌是在圣劳伦斯河流域所特有真菌，如皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌。呼吸困难是组织胞浆菌病感染的主要表现，快速进展的芽生菌病发生呼吸衰竭的病例占10%以上。
考虑到患者的旅行史，半年来频繁往返于新英格兰北部和圣劳伦斯河周围的地区之间，故芽生菌和组织组织胞浆菌病的可能性极大。
总之，这是一免疫功能正常，具有广泛的旅行史，出现休克、ARDS，且应用广谱抗生素无效的患者，结合其临床病程，影像学表现和常规微生物学试验阴性结果表明该患者非寻常的病原体感染。基于这些特性，我支持北美双相性真菌如荚膜组织胞浆菌、芽生菌感染的诊断。
如果可能的话，我会建议支气管镜检查支气管肺泡灌洗液和活检标本。
Dr.Hundemer诊断思路：我们在该患者发病第三周时接诊患者，当时发热、进行性进展的呼吸衰竭。虽然我们的初步诊断差异较大，我们的诊断主方向是病*性肺炎与可能叠加的细菌感染。真菌性肺炎是一个值得
临床诊断：病*性肺炎，合并细菌感染。
Dr.MichaelK.Mansour的诊断：重症肺芽生菌病，不除外播散可能，急性呼吸窘迫综合征。
病理讨论：
Dr.AJohnBrand：支气管镜检查，支气管肺泡灌洗液收集自肺小叶，右侧上方的肺叶，气管隆突冲洗液。灌洗液革兰氏染色和生理盐水直接涂片中显示大量的真菌芽胞，而无中性粒细胞。与之相关的常规和真菌培养支持B型皮炎芽生菌，患者芽生菌血清反应阴性。
2天后收集血清酶免疫测定。但是，此时病人只有3周的症状，芽生菌血清测定通常是阴性的。1,3-βD葡聚糖血清测定是阳性，为pg/ml,（参考范围60），这项检查虽然敏感度低，但是对病人确是有意义的。最终，尿组织胞浆菌属抗原阳性，尿组织胞浆菌属抗原可在芽生菌病诊断中呈阳性，因为，在尿液中交叉存在大量的芽生菌抗原和组织胞浆菌属抗原，有学术报道此种交叉性存在在芽生菌病人中高达90%。基于以上微生物学测定，可诊断B型皮炎芽生菌肺炎。
Dr.Hundemer：一旦诊断确立，我们的首要的治疗就是两性霉素B，但接下来的数日患者病情进展极快，出现了急性肾小管坏死，上消化道出血，呼吸衰竭进一步加重抢救无效死亡。经家属许可后我们施行了解剖。
尸检：两肺有密集的实变，主要累及上叶（图3A）。加之患者影像学特点，与肺芽生菌病表现一致。
坏死区域分布在整个实变区。组织学检查显示弥漫性肺泡充盈的粒状组织细胞浸润（图3b）和众多的大型，多核酵母形式突出，双轮廓，弱双折射的细胞壁（图3C）；许多酵母细胞有广泛的萌芽，六胺银染色法酵母细胞可以更好显像（图3d）。Fontana–Masson染色显示黑色素在酵母细胞壁（图3E）。其他的肺区有弥漫性肺泡损伤，有透明膜存在的证据（图3）。
验尸检查还显示肾急性肾小管坏死，和三色染色显示证据在早期肝硬化。
图3，尸检及病理结果。
Dr.HasanBazari提问：你认为该患者接受的类固醇疗法是否影响了患者控制抗感染能力？
Dr.Mansour：大多数的文献和临床经验认为，应用糖皮质激素，可加速疾病的进展和恶化。然而，有研究显示糖皮质激素和抗真菌治疗联用可能的潜在的益处，但该患者在抗真菌治疗的情况下应用糖皮质激素治疗，否定了这一策略的效益。
最后诊断：播散性肺芽生菌病累及肺门淋巴结，早期肝硬化，急性肾小管坏死。