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52岁，女性，发热后间断咳嗽3月余。患者3个月前无明显诱因发热1日伴牙龈肿胀，Tmax38.5°C，自服退热药1次及抗生素（不详）1周好转。但随即出现咳嗽、咳痰，中量白痰，每日清晨咖啡色痰1口，无发热，自服多种抗生素及止咳化痰药。1个月前CXR发现双肺多发实变影，诊断为肺炎，予静脉抗生素（左氧、二、三代头孢等)10余日，痰量减少，咳嗽无好转，肺部阴影增多，为进一步诊治入院。
12年前右侧乳腺纤维腺瘤切除术
不嗜烟酒，否认*物射线接触史。家中养狗，曾养兔子、鸭子等。
一般好，心肺腹查体未见异常。入院后咳嗽加重，影响睡眠，开始间断低热，T波动于37.1-38°C，痰量增多，少许*白痰，不除外感染，间断广谱抗生素联合使用（莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦钠+万古霉素）2周，痰量减少，咳嗽无好转。
1.影像演变的特征描述？
2.影像诊断？
3.治疗？
百折不挠：抗感染治疗无效，G试验，TB检查阴性，血培养阴性，免疫检查阴性，穿刺病检无特异性发现。肺功能各项均正常。但还是出现间断低热。女性患者，还是考虑结缔组织病相关性肺炎？静待结果。
hfjjbdds：先做纤支镜吧，灌洗液查细菌学，另外自身免疫系统疾病得重点排查一下。双肺都有，且以外周病变为主，即便单纯感染性因素造成的话，也是非典型病原菌居多吧
陈虹主任：此患者已查得很全面，包括病理，但仍然没有得到可以解释该病的阳性结果。我考虑如下：第一，ANCA相关性血管炎不除外，应做ANCA相关性检测（因患者有咳咖啡色痰）；第二，真菌尤其是曲霉菌感染可能性大，尽管G试验和GM试验都阴性。可以试用威凡治疗。
SQ小青：发热、咳嗽、咳痰、肺部阴影，考虑三大类：1.感染性疾病2.非感染性疾病3.肿瘤。仅从感染性疾病入手，该患者无免疫力低下相关基础疾病，但病史中提及3月来患者自服多种抗生素，以及入院后给予喹诺酮、二三代头孢、万古霉素，已基本覆盖社区获得性肺炎常见病原体革兰阳性、革兰阴性、非典型病原体，经治疗均无效，该患者有家禽饲养史，双肺病灶以胸膜处为主，考虑肺曲霉病？为何不给予伏立康唑抗真菌治疗后观察而直接进行开胸肺活检呢？
PKUMJ：很多老师讨论真菌的可能性，建议伏立康唑治疗，分析得很有道理。我们当时没有考虑抗曲霉治疗主要两个原因：1.影像不支持，以气腔实变为主，没有气道受累，病程慢性化中未出空洞。2.血GM、痰和气管镜标本真菌阴性，就连非常敏感的支气管肺泡灌洗液（BALF）GM实验都是阴性的。权衡花费与获益，没有进行伏立康唑诊断性治疗。
妙手仁星：影像可见水母征，诊断肺结核，鉴别肺癌，肺炎，肺真菌病，治疗规范化抗结核治疗，2月异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，加四月异烟肼，利福平间歇或每日疗法
开胸肺活检病理提示肺泡间隔增宽，炎症细胞浸润，肺泡腔内可见机化结节，符合机化性肺炎。
结合临床，没有继发因素证据，最终诊断为隐源性机化性肺炎（COP）。
强的松50mgQd治疗后T正常，症状明显好转，三个月后阴影基本吸收。
患者抗感染治疗无效，肺部阴影进展，除外感染性病变。
起病时CXR双肺多发斑片阴影，CT主要为双侧胸膜下分布的实变，边缘模糊，重建像上有反晕征表现，首先考虑间质性肺炎中的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）。
但诊查过程中患者症状加重伴发热、贫血、一般情况恶化，不除外感染，但强的广谱抗生素无效，提示仍可能是非感染病变。复查CT出现大量新发病变，类圆形磨玻璃影（GGO），部分有血管穿过，并与周围正常肺组织边界清楚，不是典型的BOOP影像，这种改变不除外多起源的肺腺癌。但气管镜、经皮肺穿刺均无恶性证据，最终决定开胸肺活检。
活检结果证实病理符合BOOP样改变，因无继发因素，临床诊断为COP（特发的BOOP）。
回顾最后CT：
由于1-2周内出现大量GGO，过于迅速，不支持肿瘤
胸膜下实变灶有进展，伴小叶间隔增厚，提示间质受累
没有支气管或小气道受累表现，不支持感染性或吸入性病变。
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